Ендометриозата е состојба што е карактеристична за жените во репродуктивна возраст и симптомите се намалуваат кога пациентките ќе влезат во менопауза. Таа се лекува со медикаментозна терапија, а хируршкиот третман е резервиран за пациентките кај кои терапијата не е доволно ефикасна за да се справат со симптомите, објаснува доц. д-р Миле Д. Тантуровски, супспецијалист по гинеколошка хируршка онкологија на Универзитетската клиника за гинекологија и акушерство во Скопје.

Доктор Тантуровски, како на пошироката женска популација да ѝ се објасни што е ендометриоза за да можe евентуално жената да влијае и да го превенира проблемот?

– Ендометриозата е состојба што се дефинира како присуство на ткиво од ендометриум (внатрешната слузница на матката) надвор од шуплината на матката, што предизвикува хронична воспалителна реакција, која може да предизвика болка и формирање адхезии (израстоци).
Се проценува дека ендометриозата како состојба е присутна кај 2-10 отсто од вкупната женска популација, а во популацијата на жени што се евалуираат заради инфертилитет (неплодност н. з.), застапеноста на ендометриозата се проценува на 30-50 отсто.

Симптомите од ендометриозата како и интензитетот на инфламаторната реакција варираат во рамки на менструалниот циклус, во согласност со активноста на половите хормони. Заради тоа, симптомите може да се потенцирани непосредно пред или за време на менструалниот циклус. Интензитетот на клиничките манифестации е исто така варијабилен – некои жени може да имаат пристапи на интензивна болка во малата карлица, додека други може да немаат никакви симптоми или симптомите да ги класифицираат како „вообичаена менструална болка“. Мал процент од жените што живеат со ендометриоза може да имаат исклучително тешки симптоми и намален квалитет на живот, кој се должи на ограничување од изведување нормални животни активности, болка и/или анксиозност и депресија.

Докторите често во практиката се среќаваат со прашањето дали може нешто да се направи за да се намали шансата за развивање на оваа состојба. Студиите што се занимавале со прашањето на превенција на ендометриозата се фокусирале на влијанието на две можни интервенции: континуирано земање орални контрацептивни таблети и редовно вежбање. Доказите од овие студии се нејасни и исклучително ограничени, па според тоа нема јасни докази дека редовната физичка активност и/или земањето орални контрацептивни таблети влијае врз појавата на ендометриозата и до денес нема научно познат начин за превенција на ендометриоза.

Како се развива и што го карактеризира оваа заболување?

– Причината за појава на ендометриозата е и натаму непозната. Постојат повеќе научни теории, меѓутоа, ниту една од овие не е докажана. Најшироко прифатената теорија се заснова на феноменот на т. н. „ретроградна менструација“ – за време на менструацијата, парчиња од ендометриумот може да стигнат во стомачната празнина преку јајцеводите. Ендометријалните клетки во стомачната празнина, понатаму, може да се припојат за периотнеумот (обвивката на стомачната празнина) и да се развијат во ендометриотични лезии. Сепак, феноменот на ретроградна менструација е далеку почест од преваленцата на ендометриоза во општата популација, што имплицира дека постојат и други локални или системски фактори што може да влијаат на појавата на ендометриотични лезии. Други теории шпекулираат дека ендометриозата е генетска болест поради тоа што биле евидентирани семејства со поголем процент на ендометриоза во споредба со општата популација, но до денес не е идентификуван специфичен ген за појава на состојбата. Постојат теории и дека ендометриозата е резултат на несоодветен имун одговор кон атопичните ендометриотични клетки.

Клучен фактор во патогенезата на ендометриозата е активноста на половиот хормон естроген. Субсеквентно, најголем дел од терапиите се фокусираат на намалување на продукцијата на естроген во организмот на жената, со цел подобрување на контролата на симптомите. Ова е воедно и причината зошто ендометриозата е состојба што е карактеристична за жените во репродуктивна возраст како и тоа дека симптомите асоцирани со ендометриоза се намалуваат кога пациентките ќе влезат во менопауза.

Дали ендометриозата е ризик-фактор за неплодност и дали навистина ова заболување најмногу ги погодува жените што се лекуваат од стерилитет? И, поради што девојките/жените во репродуктивниот период боледуваат од ендометриоза?

– Како што веќе напоменав, ендометриозата како состојба почесто се дијагностицира кај пациентки што се евалуираат заради инфертилитет. Но, дијагнозата на ендометриоза не значи и дијагноза на инфертилитет. Поголем дел од жените со ендометриоза (60-70 отсто) немаат проблем со фертилноста. Пациентките со ендометриоза што имаат проблеми со зачнување по 1 година обидување, треба да се јават во соодветна институција за натамошна дијагностичка евалуација и/или третман. Не постои една „најдобра“ опција за подобрување на веројатноста за бременост кај жените со инфертилитет и ендометриоза. Одлуката за типот на третман треба да се индивидуализира, а предвид треба да бидат земени и другите можни причини за инфертилитет (на пр. машки инфертилитет, инфертилитет поврзан со ановулација итн.).

За ендометриозата се зборува дека може да е и „мистериозна“. Кои се симптомите (манифестирачки и скриени) за пациентките да можат да ги препознаат клучните симптоми?

– Симптомите од ендометриозата често се неспецифични. Еден дел од пациентките со ендометриоза и немаат никакви симптоми. Најчестиот симптом асоциран со ендометриозата е болка, која најчесто е асоцирана со менструалниот циклус. Симптомите асоцирани со ендометриозата во најголем дел од случаите се разрешуваат кога пациентките влегуваат во менопауза.

Болката што е асоцирана со пелвична ендометриоза може да се јави:

– Непосредно пред и за време на менструалниот циклус; во некои случаи, менструалната болка станува поинтензивна со време;
– Меѓу две менструации, но се интензивира за време на менструација;
– За време или по сексуален однос;
– За време на празнење и/или уринирање, особено за време на менструација.

Сепак, болката во малата карлица е карактеристична и за повеќе други медицински состојби како инфекции во малата карлица, спазам на пелвичната мускулатура или синдром на иритабилно дебело црево. Секоја жена со повторувачка болка во малата карлица би требало да се јави кај својот матичен гинеколог за преглед, при кој би можело да се потврди или да се исклучи сомнението за ендометриоза.
Кај дел од жените ендометриозата може да се манифестира со проблеми со забременување. Инфертилитетот кај жените со ендометриоза може да се должи на формирањето адхезии и фиброзно ткиво, (кое може да ги оштети јајцеводите или овариумите) или на влијанието на инфламаторните медијатори што се ослободуваат во малата карлица. Кај пациентките што ќе забременат, ендометриозата нема никакво влијание врз текот на бременоста, а најголем дел од симптомите асоцирани со ендометриозата се подобруваат за време и по бременоста.

Еден дел од жените со ендометриоза може да развијат и цисти, кои содржат ендометријално ткиво т. н. ендометриоми или „чоколадни“ цисти – назив што го добиле врз база на нивната содржина: стара крв која наликува на чоколаден сируп. Ендометриомите најчесто се дијагностицираат на рутински ехо преглед кај матичен гинеколог; промените се бенигни, но може да предизвикаат болка и/или инфертилитет.

Како се дијагностицира и кои се опциите за лекување на ендометриозата?

– Анамнезата за болка во малата кралица поврзана со менструален циклус или исклучително болни менструации, за гинеколозите укажува на можно присуство на ендометриоза.

Дефинитивна дијагноза на ендометриоза не може да се постави ниту на ултразвучен преглед, ниту на рендген преглед, ниту со каков било друг неинвазивен метод. Од друга страна, ендометриомите на овариумот може да се визуализираат на ултразвучен преглед, а нивниот изглед е толку карактеристичен што корелира со дијагнозата во преку 90 отсто од случаите.

Единствен начин за дефинитивно докажување на дијагнозата е анализа на парче ткиво (биопсија), добиено најчесто за време на лапароскопска операција.

Ендометриозата може да се класифицира како блага, умерена или тешка врз база на наодот од операцијата, но тежината не секогаш може да корелира со тежината на симптомите; така, пациентки со блага форма на ендометриоза може да имаат тешки симптоми и обратно.

Постојат неколку опции за третман на ендометриозата: нестероидни антиинфламаторни лекови, хормонски лекови (најчесто контрацептиви), други хормонски третмани како и хируршки третман. Медикаментозниот третман не ја лекува ендометриозата, туку е фокусиран на контрола и олеснување на симптоматологијата, предоминантно болката. Нестероидните антиинфламаторни лекови се лекови што функционираат на база на блокирање на синтезата на простагландини, едни од главните медијатори на болка, особено болка асоцирана со менструален циклус. Нивната употреба најчесто се препорачува 1-2 дена пред почеток на менструалното крвавење и се продолжува за време на крвавењето. За постигнување на потполниот ефект од лековите може да бидат потребно време и неколку администрирани дози. Овие лекови не ги намалуваат ендометриотичните жаришта, ниту превенираат формирање нови ендометриотични промени. Главен нивен недостаток е тоа дека не се ефикасни во редукција на болката кај сите жени со ендометриоза. Нивната ефикасност може да се подобри во комбинација со други лекови, како на пример, орални контрацептиви. Сериозните несакани ефекти од употребата на нестероидните антиинфламаторни лекови се исклучително ретки и најчесто се јавуваат во форма на проблеми со гастро-интестиналниот тракт, проблеми со бубрезите и висок крвен притисок.

Хормоналните контрацептиви, било да се орални контрацептиви, лепенки или вагинални песари, ја намалуваат болката асоцирана со ендометриозата затоа што влијаат врз намалување или прекин на менструалните крвавења, особено кога се користат континуирано (без прекин). Дополнително, гестагените орални таблети, инјектибилни контрацептиви и/или хормонски спирали можат да бидат исклучително ефективни во третманот на болката асоцирана со ендометриоза. Најчестите несакани ефекти асоцирани со употребата на хормонски лекови што содржат естроген се гадење, осетливост на градите и оскудно генитално крвавење меѓу 2 менструации (т. н. спотинг). Овие несакани ефекти обично се подобруваат или целосно ги снемува по неколку месеци од почетокот на третманот.

Другите хормонски третмани за ендометриоза најчесто се засноваат на блокирање на синтезата на гонадотропини – хормони од хипофизата што ја контролираат функцијата на јајчниците, т. е. продукцијата на естроген. Во оваа категорија спаѓаат агонистите и антагонистите на гонадотропин-рилисинг хормонот (GnRH). И двете категории лекови функционираат преку комплетно блокирање на функцијата на јајчниците, а со тоа и синтезата на естроген. Овој тип третман е ефикасен во намалување на болката кај повеќе од 80 отсто од пациентките. Употребата на вакви лекови може да биде асоцирана со ослабување на коскеното ткиво и не би требало да трае повеќе од 12 месеци (за GnRH агонисти) односно 24 месеци (за GnRH антагонисти).

Кога е неопходна хируршка интервенција?

– Како што беше дискутирано погоре, во еден дел од случаите ендометриозата дефинитивно се дијагностицира на примерок од ткиво добиен за време на хируршка интервенција. Во најголем дел од случаите на ендометриоза, хируршкиот третман е резервиран за пациентки кај кои медикаментозната терапија не е доволно ефикасна во справување со симптомите.

Хируршкиот третман на ендометриозата најчесто се изведува лапароскопски, т. е. со пласирање светло, камера и тенки инструменти низ 3-4 мали (5 мм) хируршки инцизии на кожата на предниот ѕид на стомакот. Хируршката интервенција за третман на ендометриоза е неопходна во случаи кога:

– пациентката има изразена болка локализирана во точна област која е болно осетлива на преглед;
– медикаментозната терапија не е ефикасна во третман на симптомите;
– пациентката има маса (најчесто циста) во малата карлица;
– пациентката се евалуира заради инфертилитет (а нејзиниот гинеколог поставил сомнение за ендометриоза како можна причина за инфертилитетот).

Целта на секоја хируршка интервенција е да ја отстрани ендометриозата и фиброзното ткиво што се создало како резултат на ендометриозата. Повеќе од 75 отсто од пациентките имаат подобрување на симптомите асоцирани со болка во период од неколку месеци по операцијата.

Кај пациентките што имаат ендометриоми („чоколадни“ цисти), медикаментозната терапија не е ефикасна, па се препорачува оперативен третман во случаи кога цистата е поголема од 4-5 см, се асоцирани изразени симптоми или се евидентира значително зголемување на цистата меѓу два контролни прегледи. Во овие случаи хируршката интервенција има неколку цели: потврдување на дијагнозата, превенција на компликации (како „пукање“ на цистата) и олеснување на асоцираните симптоми (на пр. болка). Отстранувањето помали ендометриоми не се препорачува поради тоа што нивната асоцијација со намалената фертилност не е докажана, а самиот оперативен третман може да предизвика оштетување на јајчникот и намалување на оваријалната резерва.

Во исклучително ретки случаи, гинекологот може да сугерира отстранување на матката и на јајчниците и предизвикување „хируршка“ менопауза, со што дефинитивно би се подобриле симптомите асоцирани со ендометриозата. Ваквиот пристап се препорачува само за жени што ги исцрпиле другите терапевтски можности, а и понатаму имаат изразени симптоми, завршиле со репродукција и/или се близу до природна менопауза.

Дали од оваа состојба, која важи за бенигно нарушување, може да се роди некое поголемо зло?

– Ендометриозата е бенигна состојба и не го зголемува животниот ризик од појава на малигна промена на гениталниот тракт. Не постојат студии во кои е опишана каква било асоцијација на ендометриозата со зголемен ризик од појава на каков било гинеколошки канцер. Дополнително, не постојат генетски промени асоцирани со појава на ендометриоза, кои би го зголемиле ризикот од појава на малигни промени од кој било тип. Сепак, постојат одредени, исклучително ретки форми на малигни тумори на овариумите (како на пример, светлоклеточниот и ендометроидниот карцином на јајчниците) кои почесто се појавуваат кај пациентки со ендометриоза, но и во овие случаи, животниот ризик од појава на малигна неоплазма на јајчниците е помал од 1 отсто.

Какви последици може да остави и создава ли рецидиви?

– Хируршкиот третман во случајот на ендометриоза не е и дефинитивно излекување, што не изненадува, кога ги имаме предвид природата на заболувањето и факторите што влијаат врз појавата на ендометриоза. Хируршките интервенции за ендометриоза се фокусирани на третирање на „последиците“ од состојбата (симптоми, болка, инфертилитет, атхезии, цисти), но не и на причината за појава на ендометриозата (кои најчесто и не може да се третираат). Според тоа, можеби и не можеме да зборуваме за рецидиви во вистинската смисла на зборот. Во добар дел од случаите на ендометриоза кои се хируршки третирани, симптомите се повлекуваат во период од месеци и години, но може да се повторат доколку по оперативниот третман не се примени и некаква хормонска терапија за одржување.