Од 14 до 21 септември се одбележува неделата на борба против туберкулозата. Ова е повод за „Слободен печат “да разговара со Доктор Зорица Нановиќ, контакт лице за туберкулоза во Светската Здравствена организација и доцент на Факултетот по Медицински науки на Универзитетот „Гоце Делчев “– Штип.

Професорке, со оглед на тоа што имате докторирано на темата дијагностика на туберкулозата, со акцент на форми на туберкулоза кои се резистентни на вообичаените лекови за болеста, јасно е дека вашите компетенции се големи во врска со детектирањето на оваа болест. Вие сте и претседателка на Здружението на пневмофтизиолози на Македонија при Македонското лекарско друштво. Дали туберкулозата е слична на некоја друга болест, односно дали е тешко да се дојде до степен да се дијагностицира? 

Туберкулозата е заразна болест, предизвикана од бактеријата Mycobacterium tuberculosis (туберкулозен бацил, Кохов бацил). Најчесто се манифестира во белите дробови (приближно 80 проценти), но може да бидат засегнати и други органи во човечкото тело. Туберкулозата има свои специфики, што ја одвојува од другите заразни болести. Прво, тоа е постоење на две состојби на инфицираност на организмот со туберкулозниот бацил: првата е т.н. латентна односно скриена инфекција, а втората е активна болест односно туберкулоза. Поедноставено, латентна инфекција означува состојба на хронична инфицираност, при која – може да се каже – организмот е во имунолошка рамнотежа со предизвикувачот на туберкулоза. Во ваква состојба човекот е практично здрав, нема симптоми и знаци на болест, наодите од испитувањата (радиолошки, микробиолошки) не покажуваат постоење на туберкулоза, и што е многу важно – тие лица не се заразни за својата околина. Според проценката на Светската здравствена организација (СЗО), една четвртина од светката популација е инфицирана со туберкулозниот бацил, но 90-95 проценти од овие лица никогаш нема да се разболат од туберкулоза. Постојат тестови за откривање на инфекција со туберкулозниот бацил, и тие се изведуваат според определени упатства и препораки, кај лица кај кои поради одредена придружна болест, состојба или околности постои зголемен ризик инфекцијата да премине во болест. Во поглед на активната болест, т.е. туберкулозата, кај болните со белодробна туберкулоза се јавуваат симптоми и знаци од страна на респираторниот систем, но и системски манифестации (како што се температура, потење и изнемоштеност). На рентген снимката на бели дробови можат да се видат промени карактеристични за туберкулоза, а присуството на туберкулозниот бацил во искашлокот може да се потврди со микробиолошки и/или молекуларни методи. Белодробната форма на туберкулозата е инфективна (заразна) форма на болеста. Втората специфика е постоењето на можност оној што еднаш бил болен од туберкулоза, да заболи повторно во текот на животот (т.н. рекурентност). Причина за ова може да биде „активирање“ на претходно постоечка инфекција, или повторно инфицирање од болен со туберкулоза во околината. И во двата случаи компрмитирањето на функцијата на имунолошкиот систем, поради различни причини, игра важна улога во појавата на болеста.

Што се случува во Македонија во поглед на терапиите, методите, напредните техники за третман на туберкулозата?

За среќа, во светот и кај нас постојат современи дијагностички методи и соодветна терапија за туберкулоза. Сомневањето за постоење на туберкулоза најчесто тргнува од амбулантата на матичниот лекар на болниот, врз основа на епидемиолошката анкета (контаткт со болен од белодробна туберкулоза) и клиничката слика (кашлица која трае подолго од 2 недели, понекогаш со искашлување на крв, намален аптит и слабеење, ноќнo потење). Дијагнозата се поставува во Институтот за белодробни заболувања и туберкулоза во Скопје, со детектирање на туберкулозниот бацил во искашлoкот со микробиолошки и/или молекуларни методи, рентген на бели дробови и лабораториски анализи во крв. Со молекуларните методи дијагностиката на туберкулозата се скратува на 24 часа. До колку се работи за локализација вон белите дробови, се применуваат истите дијагностички постапки, но во друг биолошки материјал. Лекувањето на туберкулозата секогаш треба да биде со комбинација на лекови т.н. антитуберкулотици, бидејќи туберкулозните бацили многу брзо развиваат отпорност ако лековите се применуваат поединечно. Стандардниот тераписки режим кај формите на туберкулоза предизвикани од туберкулозни бацили чувствителни на антитуберкулотици трае 6 месеци. Лекувањето на формите на туберкулоза отпорни на лекови трае подолго, со поинаква комбинација на лекови. Токму поради долготрајноста на лекувањето, напорите на СЗО во последните децении и години се насочени кон воведување, врз основа на претходни клинички и опсервациски студии односно медицина базирана на докази, на тераписки режими со пократко времетраење. Така, веќе се објавени препораки на СЗО за лекување на туберкулозата чувствителна на лекови со тераписки режим во времетраење од 4 месеци, но со одредена комбинација на лекови, под точно определни услови и кај строго определна категорија на пациенти. Исто така, како резултат на воведување на нови лекови и нивни комбинации, според препораките на СЗО времетраењето на терапијата за мултирезистентната туберкулоза бележи постепено скратувење од поранешните 18-24, на 12 и 9, и последно на 6 месеци.  Туберкулозата е излечлива болест, но поради долготрајноста на лекувањето со повеќе лекови, неопходна е голема соработка лекар – пациент и придржување кон лекарските препораки, за лекувањето да заврши успешно.

Има ли вакцина?

Единствената вакцина протива туберкулоза – вакцината BCG (Bacillus Calmette Guerin) – е создадена пред повеќе од 100 години, т.е. во 1921 година, и се уште е во употреба. Примената во различни земји се разликува, во зависност од здравствените политики на земјите, односно од епидемиолошката состојба и товарот на туберкулозата кај нив. Кај нас, според актуелниот календар за редовна имунизација, се применува кај новороденчиња, во првите денови после раѓањето. Нејзината заштитна улога се однесува на тешки форми на туберкулоза во детска возраст (туберкулозен менингит, дисеминирана туберкулоза). Во изминатите децении, во светот се интензивирани активностите за испитување и создавање на нови вакцини против туберкулоза. Поради спецификите на туберкулозната инфекција кои ги спомнав погоре, овој процес е долготраен и бара повеќе време од времето потребно за развој на вакцини за првенција на други заразни болести, како и големи финансиски средства. Покрај тоа, современите сознанија упатуваат на потреба од развој на повеќе вакцини, во зависност од возраста и постоење (или не) на претходна инфекција со туберкулозниот бацил. Во моментов има неколку вакцини кои се во фаза 3 на клиничко испитување и се кандидати за примена во иднина.

Како се пренесува туберкулоза, има ли различни видови на болеста, што е карактеристично за неа од аспект на компликациите? 

Од аспект на локализација, туберкулозата се дели на белодробна и вонбелодробна. Белодробната туберкулоза е инфективна (заразна) форма на болеста. Болниот со белодробна форма на туберкулоза ги исфрла туберкулозните бацили во околината, преку капките секрет од дишните патишта, со кашлање, кивање, зборување, смеење. Болеста се пренесува од болен на здрав доколку ги вдише овие капки и туберкулозаните бацили доспеат во белите дробови. За пренесување на инфекцијата е потребен близок и подолготраен контакт со болниот (кој се мери во часови и денови), и затоа најекспонирани се членовите на семејството со кои болниот живее.  Се смета дека еден нелекуван случај на белодробна туберкулоза, преку близок контакт може да зарази до 10-15 луѓе во тек на една година. Затоа, многу е важно овие лица да се откријат што е можно порано, и навремено и соодветно да се лекуваат. Ова е истовремено и најважната превентивна мерка, бидејќи со ова се прекинува ланецот на пренесување на инфекцијата со туберкулозниот бацил меѓу луѓето. Затоа се вели дека туберкулозата е „превентабилна и излечлива“ болест. Постојат превентивни мерки со кои може да се спречи или намали пренесувањето на инфекцијата, и за кои болните од туберкулоза и членовите на нивните семејства треба бидат информирани од страна на лекарот. Кај туберкулозата може, но не мора да се јават компликации. Најчесто се работи за резидуално нарушување на белодробната функција, а ретко може да дојде до расевка на инфекцијата. На појавата на компликации влијаат повеќе фактори од страна на предизвикувачот и од страна на домаќинот, но најважно за да се минимизира можноста од компликации е навремено дијагностицирање и соодветно лекување на болеста.

Како се пренесува туберкулозата кај децата и што е специфично за оваа група пациенти? 

Детската туберкулоза е чувствителна тема бидејќи се однесува на највулнерабилната популација. Кај нас, детската туберкулоза е во надлежност на колегите педијатри од Институтот за белодробни заболувања и туберкулоза – Козле во Скопје. Од тие причини, во оваа прилика ќе спомнам само два важни моменти кои се однесуваат на децата: прво, поради пониска бациларност на детските форми на болеста, децата со белодробна туберкулоза вообичаено не се заразни за околината и не се јавуваат како извор на инфекција; и второ, токму поради претходното, детската туберкулоза има важно епидемиолошко значење – бидејќи упатува на извор на инфекција во околината на детето, односно на адултна популација која мора да се испита за туберкулоза, и да се лекува ако болеста се потврди.

Што говорат статистиките за Македонија од аспект на преваленца, инциденца и морталитет од туберкулоза? 

Во изминатите две децении, благодарение на здравствените политики и улогата на Глобалниот фонд за маларија, туберкулоза и ХИВ, нашата земја постигна сериозна контрола на туберкулозата. Според податоците од Националниот Регистар за туберкулоза, бројот на регистрирани случаи годишно е редуциран од над 400 случаи во 2013 г. на бројка од околу 200 случаи годишни во изминатите 5-6 години. Стапката на регистрирани болни и стапката на инциденца на туберкулозата се во континуран пад, и во изминатите 4 години ние практично се вбројуваме во земји со ниска инциденца т.е. под 10/100 000 жители. Во однос на другите параметри, ние сме земја со ниска стапка на морталитет и на форми на туберкулоза отпорни на лекови.

Какви се релациите, како си влијаат ковид и туберкулозата како болести, една на друга? Како ковид влијаеше на субдијагностиката? 

Контролата на туберкулозата е континуиран процес кој го координира СЗО во соработка со Организацијата на обединетите нации (Stop TB Partnership). Постигнатите резултати на ова поле се производ на децениски напори и заеднички ангажман на земјите во светот. Пандемијата на КОВИД-19, предизвика огромен глобален здравствен, социјален и економски импакт во перидот 2020-2022 година. Негативниот импакт не ја одмина ниту туберкулозата, резултирајќи со ограничен пристап на луѓето до здравствените услуги за дијагноза и лекување на болеста. Прогресот во воспоставување на контрола на туберкулозата постигнат до 2019 г. во овој период бележи застој или назадување, а глобалните цели за искоренување на туберкулозата повеќе не се во можност да го следат претходно зацртаниот колосек.

Според податоците на СЗО, најочигледниот и непосреден импакт од КОВИД-19 пандемијата е големото глобално намалување на бројот на регистрирани новозаболени лица од туберкулоза во 2020 г. споредено со 2019 година (-18%), особено ако се земе предвид порастот во периодот 2017-2019 година [фигура 1]. Во 2021 г. доаѓа до парцијално опоравување на овој тренд, па во споредба со 2020 г. се бележи пораст на стапката на регистрирани случаи од 4,5%, односно пораст на инциденцата од 3,6% . Поинаку кажано, историското опаѓање на стапката на инциденца бележи успорување во 2020 г. и назадување во 2021 г. Со ова практично е вратено наназад опаѓањето на инциденцата од ~2% годишно во тек на најголемиот број години во претходните две децении. За илустрација, нето редукцијата на инциденцата во перидот 2015-2021 година изнесува 10%, односно веќе беше на половина пат да го постигне првиот milestone на End Tb Strategy.

Намалувањето на бројот на регистрирани дијагностицирани лица со туберкулоза во периодот 2020-2021 година сугерира дека бројот на лица со недијагностицирана и нелекувана туберкуоза пораснал, што најпрво ќе резултира со пораст на бројот на смртни случаи со туберкулоза и зголемена трансмисија на инфекцијата во заедницата, а потоа, после извесен временски прозорец, и со зголемување на бројот на болни од туберкулоза.

Проценките на СЗО велат дека бројот на смртни случаи со туберкулоза на глобално ниво есе зголемил во периодот 2019-2021 година, што повторно преставува назадување во споредено со опаѓањето на бројот на смртни случаи во перидот 2005-2019 година.

Сепак, треба да се каже дека се бележат и некои позитивни моменти. Така на пример, глобалната стапка на успешно лекувани болни од туберкулоза во 2020 година изнесува 86 проценти што е на исто ниво со 2019 година, а ова пак сугерира дека квалитетот на медицинска грижа бил одржан во првата година на пандемијата.

Пандемијата на КОВИД-19 ги соочи здравствените системи во сите земји, не одминувајќи ја нашата, со голем предизвик во однос на туберкулозата. Сакам да нагласам дека за време на пандемијата продолживме со дијагностицирање и лекување на болните од туберкулоза. Секако, тоа беше прилагодено на актуелната ситуација, онака како што налагаа новите услови. Сега ни претстои будно следење на состојбата и навремено преземање на мерки за одржување и подобрување на контролата на туберкулозата во нашата земја.

За реална проценка на природата и големината на имапктот на КОВИД-19 пандемијата врз контролата на туберкулозата, неопходни се натамошни истражувања и анализи. Дека туберкулозата е еден од најголемите јавно-здравсрвени приоритети, зборува и одржувањето на Состанок на високо ниво на Организацијата на обединети нации во Њујорк на 22 септември 2023 година, под мотото „Унапредување на науката, финансиите и иновациите, како и нивните придобивки, за итно ставање крај на глобалната епидемија на туберкулоза, особено преку обезбедување еднаков пристап до превенција, тестирање, третман и нега“.

За туберкулозата е познато дека е убиец број еден меѓу инфективните болести. Кои се ризик факторите и ризик групите за развивање на туберкулозата? Дали пушењето придонесува за туберкулоза? 

Кај туберкулозата зборуваме за т.н. ризични групи, односно припадници на одредна популација кај која честотата на појава на туберкулоза е поголема отколку во општата популација, и за ризик фактори, односно одредени навики и состојби кои го зголемуваат ризикот од појава на туберкулоза. Во ризични групи се вбројуваат пациенти во психијатриски установи, затвореници, бездомници, вработени во здравство и лица кои биле во контакт со болен од туберкулоза. Ризик факторите опфаќаат навики како пушење, консумирање алкохол и користење наркотични средства, претходна туберкулоза, и одредени болести – како што е шеќерната болест, и болести или состојби кои го компромитираат имунолошкиот систем. И едните и другите налагаат поголема будност од клинички и епидемиолошки аспект. Во однос на навиките, вклучително и пушењето, добро е што на нив може да се влијае. Оттука, најдобар начин за отстранување на нивниот неповолен ефект како ризик фактори е откажувањето од нив.

Колкава е заразеноста од туберкулоза меѓу болничкиот персонал? Точно ли е дека меѓу болничкиот персонал има стигма околу третманот на пациентите кои имаат туберкулоза? 

За среќа, во Македонија туберкулозата не претставува сериозен јавно-здравствен проблем од аспект на појава на болеста кај здравствениот персонал. Иако професијата здравствен работник поради својата природа носи зголемен ризик, случаите на туберкулоза меѓу здравствените работници се ретки/инцидентни. Од друга страна, за жал, стигмата од туберкулоза меѓу белите мантили е сé уште присутна на овие простори. За надминување на предрасудите потребно е познавање на фактите. Прво, за пренесување на инфекцијата е потребен близок и подолготраен контакт со болен од инфективна форма на туберкулоза. Второ, не секој што бил во контакт со болен од туберкулоза ќе се разболи. И трето, при професионален контакт со познат случај на туберкулоза, со соодветна лична заштита (заштитна маска-респиратор за здравствениот работник, и хируршка маска за болниот од туберкулоза) може да се спречи пренесување на инфекцијата.

Како лице кое е во заедница со болен од туберкулоза да се заштити, има ли начин? 

Првиот чекор на заштита се состои во тоа што болните со белодробна туберкулоза лекувањето го почнуваат во болнички услови – во Институтот за белодробни заболувања и туберкулоза. Целта на болничкото лекување е изолација од околината, и на тој начин прекин на ланецот на пренесување на инфекцијата, како и директна контрола врз текот на лекувањето. По негативизација на наодот за бациларност во искашлокот, болниот може да го продолжи лекувањето во домашни услови. Во домашни услови се препорачуваат респираторни превентивни мерки за болниот (престој во посебна просторија и носење заштитна маска, до колку има потреба) и за околината (често проветрување на просториите).

Има ли превенција против туберкулоза? Што треба да прават граѓаните за да превенираат предуслови за појава?

Од јавно-здравствен аспект, превентвните мерки кај туберкулозата подразбираат активности кои имаат за цел да се прекине ланецот на инфекција, односно да се прекине пренесувањето на инфекција од болен на здрав. Овие активности се насочени кон болниот (навремено откривање и соодветно лекување на болеста), кон неговата околина (испитување на лица кои биле во контаткт со болен од туберкулоза), кон општата популација (вакцинација со BCG вакцина непосредно после раѓање, здравствено просветување и воспитување) и кон припадници на одредени групи (screening за туберкулоза и/или за латентна инфекција кај одредени вулнерабилни групи). Од аспект на поединецот, состојбата на имунолошкиот систем на организмот игра важна улога во тоа дали организмот ќе се избори со инфекцијата и ќе спречи појава на болест, или не. Од тие причини, важно е нормално функционирање на имунолошкиот систем.

Како сметате дека македонската медицина може да се подобри во поглед на дијагностика, третман и превенција од туберкулозата? Кои се вашите препораки и совети и за креаторите на политиките и за оние кои ги спроведуваат тие политики но и за пациентите?

Секоја година, Институтот за белодробни заболувања и туберкулоза во Скопје изготвува Програма на превентивни мерки за спречување на туберкулоза, која ја одобрува и финансира Министерството за здравство. Истовремено, Институтот е референтна институција за туберкулоза во државата, во која се спроведуваат дијагностичките постапки и лекувањето на возрасни болни со туберкулоза. Здружението на пневмофтизиолози, како стручна фела на полето на туберкулозата, има задача континуирано ги следи современите текови и воведувањето на нови методи во поглед на дијагностиката, лекувањето и превенцијата на туберкулозата, и за нив да ги информира сите засегнати партнери – креаторите на здравствени политики, здравствените институции инволвирани во третман на туберкулозата, невладините организации и пошироката јавност. Имплементација на нови методи и пристапи секогаш претставува предизвик, бидејќи е потребно да се прилагоди на сопствените можности, да биде оправдана (cost-benefit), и да соодветстувa на епидемилошката ситуација во земјата. Токму денешното интервју е со цел потсетување и информирање на јавноста за оваа болест. Во однос на стручната фела, Здружението на пневмофтизилози презема активности на континуирана медицинска едукација, и во тој контекст на 21 септември 2023 година ќе одржи стучен состанок за местото и улогата на вакцинацијата во спречување и контрола на туберкулозата.